Noha Abdul Ghaffar

#مقال_الجمعة وش معنى هو من بين إخوانه كلهم؟ (إجابة لكل أم أو أب سألني هذا السؤال) من أكثر الأسئلة التي تسمعها العائلات بعد تشخيص أحد أبنائها باضطراب نفسي: "ليش هو بالذات؟ لماذا لم يظهر عند إخوانه الثانين؟" والسؤال يبدو بسيطاً، لكنه يحمل في داخله شيئاً من الحيرة، والخوف، وربما الذنب أيضاً... فالأب والأم يحاولان أن يفتشا في التفاصيل: هل أخطأنا معه أكثر من غيره؟ هل مرّ بتجربة لم ننتبه لها؟ هل كان ينبغي أن نتصرف بطريقة مختلفة؟ وهل هذا يعني أن بقية الإخوة قد يصابون لاحقاً؟ لكن المشكلة أن كثيراً من الناس يتعاملون مع الاضطرابات النفسية وكأنها مرض ينتقل بطريقة بسيطة ومباشرة: إما أن يكون موجوداً عند الجميع أو لا يكون موجوداً عند أحد. بينما الحقيقة أكثر تعقيداً، ولكنها أكثر إنصافاً أيضاً... فالاضطراب النفسي لا ينشأ عادةً من سبب واحد، ولا من جين واحد، ولا من موقف واحد، ولا حتى من طريقة تربية واحدة. إنه غالباً نتيجة التقاء أشياء كثيرة: قابلية بيولوجية، وسمات شخصية، وتجارب حياة، وضغوط، وعوامل حماية، وتوقيت معين يجعل كل هذه العناصر تجتمع عند شخص واحد بصورة مختلفة عن إخوته... ولهذا قد يعيش الإخوة في البيت نفسه، ويتلقون التربية نفسها تقريباً، ويشتركون في جزء كبير من خلفيتهم الوراثية، ثم يظهر الاضطراب عند أحدهم بصورة واضحة، بينما لا يظهر عند الآخرين أو يظهر بطريقة أخف أو مختلفة. وفي الطب النفسي وعلم الوراثة السلوكي يوجد مصطلح مهم يسمى Proband أو "الحالة الدالّة"، ويقصد به الشخص الذي تبدأ منه دراسة الحالة داخل العائلة. أي أنه الشخص الذي يُحدَّد بوصفه نقطة البداية للتقييم أو البحث، وغالباً ما يكون هو الشخص الذي تظهر لديه الأعراض بشكل واضح، فيدفع الأسرة إلى طلب المساعدة، ومن خلاله يبدأ الأطباء والباحثون في النظر إلى بقية أفراد العائلة. بأختصار هو الشخص الذي اجتمع لديه مزيج معين من القابلية والظروف جعل الأعراض تظهر بشكل لا يمكن تجاهله. وهنا نصل إلى فكرة مهمة جداً، وهي أن العائلات لا تورث الاضطراب فقط، بل قد تورث السمات أيضاً... ففي كثير من الاضطرابات النفسية والنمائية، قد تنتقل عبر الأجيال قابلية وراثية مشتركة، تظهر على شكل سمات وخصائص متفاوتة بين أفراد العائلة، من الأجداد إلى الآباء والأبناء والأحفاد، دون أن تصل بالضرورة إلى مستوى الاضطراب الذي يستدعي تشخيصاً طبياً. ففي عائلة طفل لديه اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه، قد نجد الأب سريع التشتت لكنه استطاع أن يبني حياته المهنية رغم ذلك، وقد نجد أختاً يظهر لديها التشتت على شكل قلق أو نسيان أو إرهاق مستمر. وفي عائلة طفل لديه طيف توحد، قد نجد أحد الوالدين شديد الدقة، قليل الميل إلى العلاقات الاجتماعية الواسعة، وقد نجد أخاً لديه مشاكل حسية أو صعوبة بسيطة في فهم الإشارات الاجتماعية، لكنه لا يصل إلى مستوى التشخيص. وهذه الملاحظات ليست مجرد انطباعات سريرية، فقد وثقتها دراسات عائلية ووراثية عديدة...ففي دراسة نُشرت في مجلة JAMA Psychiatry، تابع الباحثون إخوة صغاراً لأطفال مشخصين بطيف التوحد، وقارنوهم بأطفال لا يوجد لديهم تاريخ مماثل. وجد الباحثون أن نحو 19% من الإخوة ذوي الخطورة العائلية المرتفعة أظهروا مجموعة من السمات التوحدية المبكرة، مقارنةً بنحو 4.5% من المجموعة الأخرى. أي أن بعض الأطفال يحملون سمات مرتبطة بالاضطراب رغم أنهم لا يستوفون معايير التشخيص... لذلك تخيلها مثل جبل الجليد... فما يظهر فوق الماء هو الشخص الذي وصل إلى التشخيص، لكن تحت الماء قد توجد سمات خفيفة، أو قابلية وراثية، أو تاريخ من القلق، أو صعوبات في التنظيم، أو حساسية نفسية، أو أنماط تفكير متشابهة عند أكثر من فرد. لكن يبقى السؤال: إذا كانت القابلية موجودة عند أكثر من شخص، فلماذا يظهر الاضطراب عند واحد فقط؟ تبدأ الإجابة من حقيقة بيولوجية مهمة، وهي أن الإخوة ليسوا نسخاً وراثية متطابقة من بعضهم... فالإخوة الأشقاء يشتركون في المتوسط بنحو 50% من اختلافاتهم الجينية الموروثة، ويحصل كل واحد منهم على مزيج مختلف من العوامل الوراثية… وقد يرث أحدهم مزيجاً يزيد قابليته لاضطراب معين، بينما يرث الآخر مزيجاً مختلفاً يؤثر في احتمالية ظهور الأعراض أو شدتها أو طبيعتها. ففي دراسة سويدية للتوائم شملت أكثر من 1.6 مليون شخص، وجد الباحثون أن معدل تشخيص اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه لدى الأشقاء لشخص مشخص بالاضطراب كان أعلى بنحو ثمانية أضعاف مقارنةً بأشقاء الأشخاص غير المشخّصين، خلال فترة المتابعة. ومع ذلك، فإن ارتفاع الخطر النسبي لا يعني أن غالبية الإخوة سيصابون بالاضطراب، أو أن إصابتهم أمر محتوم... وهذا يعني أن امتلاك تركيب جيني متشابه جداً لا يضمن ظهور الأعراض بالدرجة نفسها، وأن هناك عوامل أخرى تؤثر في كيفية التعبير عن القابلية البيولوجية!! ولعل أقرب مثال يخطر على بالي لتقريب هذه الفكرة أن نتخيل: خمسة إخوة يسيرون في طريق طويل نحو وجهة واحدة، ويحمل كل منهم حقيبة على ظهره. في منتصف الطريق، توقف أحدهم وقال إنه لم يعد يستطيع الاستمرار، بينما أكمل الآخرون سيرهم. قد ينظر إليه أحد إخوته ويقول: "كلنا مشينا الطريق نفسه، ليش أنت الوحيد اللي تعبت؟" لكن عندما نفتح الحقائب، نكتشف أن أوزانها مختلفة. أحدهم يحمل وزناً أكبر، وآخر لديه إصابة قديمة في ظهره، وثالث حصل على قدر كافٍ من النوم، ورابع اعتاد المشي لمسافات طويلة، وخامس لديه من يساعده على حمل جزء من أمتعته. هنا ندرك أن السير في الطريق نفسه لا يعني أن الجميع يحمل العبء نفسه، أو يملك القدرة نفسها على تحمله. وهكذا الإخوة في العائلة الواحدة؛ قد يعيشون تحت سقف واحد، لكن لكل منهم حقيبته الخاصة التي تحمل تركيبته البيولوجية، وتجارب حياته، وضغوطه، وعوامل حمايته. والشخص الذي توقف أولاً لا يستحق اللوم لأنه تعب، وإنما يحتاج إلى أن نفهم ما يحمله، وكيف نستطيع مساعدته على إكمال الطريق. وهذا المثال يقرب لنا حقيقة علمية مهمة ناقشها الباحثان Robert Plomin وDenise Daniels في دراستهما الشهيرة التي حملت عنواناً يكاد يكون هو السؤال نفسه الذي نناقشه هنا: "لماذا يختلف الأطفال الذين ينشؤون في العائلة نفسها عن بعضهم؟" وقد تناولت الدراسة مفهوم "البيئة غير المشتركة" أو Non-shared Environment، وهو من المفاهيم الأساسية في علم الوراثة السلوكي. فالإخوة قد يعيشون في البيت نفسه، لكنهم يمرون بتجارب لا يشتركون فيها بالضرورة، وتختلف استجاباتهم النفسية حتى للأحداث التي يعيشونها معاً... فكل طفل يمر بتجربة مختلفة…و اذا تأملنا ذلك جيداً سنجد أن: ترتيب الميلاد مختلف، والعلاقة مع الوالدين تختلف، والمدرسة تختلف، والأصدقاء يختلفون، والمعلمون يختلفون، والضغوط تختلف!! حتى اللحظة التي يمر فيها الطفل بمرحلة حساسة من نموه قد تختلف عن لحظة أخيه... فقد يمر أحدهم بتنمر شديد في المدرسة، بينما لا يمر الآخر بذلك... وقد يواجه أحدهم صعوبة أكاديمية مبكرة تجعله يشعر بالفشل، بينما يجد الآخر بيئة تشجعه... وقد يكون أحدهم أكثر حساسية للنقد أو أقل قدرة على التعبير عن مشاعره، بينما يملك آخر مهارات اجتماعية أو معرفية تساعده على التكيف... ولهذا فإن البيت الواحد ليس بيئة واحدة بالمعنى الحقيقي!! فكل طفل يعيش البيت نفسه من زاوية مختلفة، وبشخصية مختلفة، وفي توقيت مختلف. وعلى الجهة الأخري، قد يظن الوالدان أنهما يتعاملان مع أبنائهما بالطريقة نفسها و بكل عدل، و لكن الأثر النفسي لهذه المعاملة حتماً سيختلف من طفل إلى آخر بحسب مزاجه الفطري، وحساسيته الانفعالية، واحتياجاته النمائية، وطريقة تفسيره لما يحدث حوله. فالسمات المبكرة للطفل نفسها في علاقاته وتجربته المدرسية والاجتماعية، فينشأ تفاعل متبادل بين القابلية والبيئة. وهناك جانب علمي آخر يزيد هذه الصورة تعقيداً، وهو أن القابلية العائلية لا تتقيد دائماً بحدود التشخيص الواحد!! ففي دراسة جينية ضخمة نشرتها مجلة Cell عام 2019، حلل الباحثون بيانات وراثية لنحو 233 ألف شخص مشخصين بثمانية اضطرابات نفسية ونمائية، وقارنوهم بنحو 494 ألف شخص من المجموعات الضابطة. وشملت الاضطرابات التوحد، وفرط الحركة وتشتت الانتباه، والاكتئاب الجسيم، والاضطراب ثنائي القطب، والوسواس القهري، والفصام، واضطراب توريت، وفقدان الشهية العصبي... وقد حدد الباحثون 109 مواقع جينية ارتبطت باثنين أو أكثر من هذه الاضطرابات، منها 23 موقعاً ارتبطت بأربعة اضطرابات أو أكثر. وهذه النتيجة مهمة لأنها توضح أن الحدود التشخيصية التي نستخدمها في الطب النفسي لا تعكس دائماً حدوداً منفصلة تماماً بين عوامل القابلية الوراثية!! فقد تنتقل داخل العائلة استعدادات بيولوجية متداخلة، وتظهر في النهاية على هيئة اضطرابات مختلفة بين أفرادها!! وهذا ما أكدته أيضاً دراسة كبيرة نُشرت عام 2024 في Molecular Psychiatry، اعتمدت على السجلات السويدية، وشملت أشقاء ما يزيد على 197 ألف شخص لديهم تشخيص بالاكتئاب الجسيم، مع مجموعة مقارنة مماثلة... ووجد الباحثون أن أشقاء الأشخاص المصابين بالاكتئاب لم تكن لديهم معدلات أعلى للاكتئاب وحده، وإنما ارتفعت لديهم أيضاً معدلات تشخيص اضطرابات أخرى، منها القلق العام، وفرط الحركة وتشتت الانتباه، والوسواس القهري، والاضطراب ثنائي القطب. وكانت معدلات حدوث عدد من هذه الاضطرابات أثناء المتابعة أعلى بنحو 1.7 إلى 1.8 مرة مقارنةً بأشقاء المجموعة الضابطة. وهذا يوضح كيف يمكن أن تظهر القابلية العائلية بأشكال سريرية مختلفة، وأن وجود اضطراب معين لدى أحد الإخوة قد يرتبط بزيادة احتمالات اضطرابات أخرى لدى بقية الإخوة، دون أن يعني ذلك أنهم سيصابون بها. وهذه النتائج تؤكد أن التاريخ العائلي عامل مهم في تقدير الخطر، لكنه لا يكفي وحده للتنبؤ بمستقبل طفل معين... وهذا مهم جداً في طريقة تعاملنا مع العائلات بعد التشخيص. لأن البحث المستمر عن الشخص المسؤول عن ظهور الاضطراب قد يدفع الأسرة إلى تفسير كل صعوبة نفسية وكأنها نتيجة خطأ تربوي محدد، مع أن نشأة الاضطرابات النفسية والنمائية أكثر تعقيداً من ذلك بكثير. الأدق أن نقول إن كل إنسان في العائلة يحمل تركيبته الخاصة، وتجربته الخاصة، وقدرته الخاصة على التكيف. ولذا لا ينبغي أن تتحول العائلة إلى حالة ترقب دائم لبقية الإخوة، وكأن الجميع ينتظر دوره في المرض...فوجود القابلية لا يعني حتمية الإصابة، ووجود سمات مشتركة لا يعني بالضرورة وجود اضطراب يحتاج إلى علاج. فالعائلة التي لديها طفل مشخص باضطراب نفسي أو نمائي تحتاج أن تصبح أكثر فهماً للفروق الفردية بين أبنائها، وأن تتوقف عن المقارنات، وأن تتعامل مع كل طفل وفق احتياجاته، وأن تهتم بالنوم والروتين والعلاقات والضغوط المدرسية، وأن توفر مساحة يستطيع فيها الأبناء التعبير عن مشاعرهم وصعوباتهم دون خوف من الحكم عليهم... فكلما فهمنا احتياجات الأطفال مبكراً، واستطعنا تمييز الصعوبات التي تحتاج إلى تدخل، كانت فرص تقديم الدعم المناسب أفضل. فالعائلات تحمل توزيعاً من السمات والقابليات، وقد يصبح شخص واحد هو الحالة الدالّة لأن مزيجاً من الوراثة والظروف والضغوط وعوامل الحماية اجتمع لديه بطريقة جعلت الأعراض أكثر وضوحاً وتأثيراً في حياته. ولهذا، عندما تسأل الأسرة: "ليش هو من بين إخوانه كلهم؟"، فقد تكون الإجابة أقرب مما تتصور، وأعمق مما تبدو عليه. فهو ليس "المريض" في العائلة بقدر ما أنه الفرد الذي إختاره الله ليجعل العائلة ترى ما كان موزعاً فيها بصور صغيرة، صامتة، ومختلفة... و الله من وراء القصد،