Israel Álvarez-Iniesta

Este estudio, que comenta de una manera bastante triunfalista Pinker, dirigido por su colega de Harvard Matthew Nock, sigue a 619 pacientes de alto riesgo -adultos recién atendidos en urgencias psiquiátricas y adolescentes de 12 a 19 años tras un ingreso- con encuestas breves en el móvil: hasta seis al día los primeros tres meses y una diaria después. Las preguntas miden urgencia, intención y capacidad de resistir impulsos suicidas, junto con estados afectivos como agitación, desesperanza o aislamiento, y también aprovechan metadatos como el tiempo en abrir o completar cada encuesta. El objetivo no es estimar el riesgo a meses o años vista, sino si en los siguientes siete días habrá un intento o una crisis (intento o hospitalización para evitarlo). En un campo donde los modelos habituales apenas superan el juicio clínico, el mejor algoritmo alcanza una sensibilidad del 74 % para intentos y del 87 % para esas crisis, cifras que coinciden con el titular de “predecir la mayoría”. El hallazgo que destaca Pinker también está en los datos: la agitación predice mejor que la depresión; cada punto extra en una escala de 0 a 10 se asoció con un 11 % más de probabilidad de intento, en línea con la idea de que muchos intentos surgen de un estado agudo y pasajero, no de un plan depresivo largo. Pero el número que importa para usarlo de verdad es el valor predictivo positivo. Según se cuenta en el abstract, con esa especificidad 0,90, el PPV es 0,16 para intentos y 0,30 para crisis. Es decir: de cada 100 alertas de “alto riesgo esta semana”, unas 16 corresponderían a un intento y unas 30 a un evento más amplio. El resto son falsos positivos. Detectar la mayoría de los eventos que ocurren no es lo mismo que acertar la mayoría de las veces que el modelo dice “esta semana hay riesgo”. En un fenómeno relativamente raro, aunque estés en una muestra ya de alto riesgo (619 pacientes recién salidos de urgencias o ingreso), un PPV bajo es esperable. Puedes cazar muchos verdaderos positivos a costa de inundar el sistema de alarmas. Si intervienes en todas, el coste (clínico, ético, de privacidad y de fatiga del paciente) es alto; si no, la “predicción” no sirve de mucho. Además, hay más limitaciones: la muestra ya es extrema, las seis encuestas diarias sesgan hacia quien sigue contestando (quien responde de forma constante no es el mismo perfil que quien deja de contestar justo cuando empeora), el propio estudio lanzaba alertas en tiempo real (lo cual es ético y a la vez contamina el desenlace), el modelo funciona mejor cuando ya ha visto datos de esa misma persona, y rinde peor en adolescentes. Parte de la señal es casi tautológica: haber tenido ya una crisis dentro del estudio es de los predictores más fuertes. Parece un avance real respecto a la predicción vaga a medio plazo, y la agitación es un dato clínicamente útil, pero hay que ser humildes y no tirar las campanas al vuelo sugiriendo que podemos predecir el suicidio.

“Somos campeones en consumo de psicofármacos y lo decimos como avergonzados. Lo dicen médicos, psicólogos, periodistas, influencers, asociaciones de pacientes pacientes, trapecistas, fontaneros e incluso mi tía Enriqueta mientras se prepara su medio Orfidal para dormir. La cuestión es que están siempre en el top de ventas en las farmacias, que son el mismo lugar donde a veces animan — esto pasa— a un paciente recién salido de un episodio psicótico a “tener cuidado con eso que te han recetado, porque es muy fuerte”. El colega de la botica —una minoría quiero pensar—te deshace en cinco minutos todo el trabajo por la adherencia al tratamiento. Pero esto es otro tema. ¿Quién se está tomando entonces las putas pastillas? Gran misterio siendo tan vilipendiadas. Durante años asistí a esta escena: —Doctor, yo no quiero pastillas (o soy anti pastillas) —Perfecto. —Quiero solucionarlo naturalmente. —Muy bien. —Pero llevo tres meses sin dormir. ¿No habría algo suavecito? Ése es uno de los productos todavía no diseñados por la industria farmacéutica: una pastilla que no sea una pastilla. Que funcione en veinte minutos, no enganche, pueda tomarse quince años y lleve una hojita verde en la caja. ¿A qué molaría?” api.omarshehata.me/substack-…

Esta es la segunda parte de la trilogía que Josh Zlatkus ha anunciado contra la Terapia Cognitivo-Conductual y en ella Josh dice que la CBT es superficial, paternalista y decepcionante para muchos clientes. Zlatkus argumenta que, más allá de lo que digan los estudios, cuando uno observa cómo funciona realmente la CBT en la práctica, resulta superficial, paternalista y poco humana. Toma como ejemplo una sesión presentada favorablemente en un libro de Tom Insel (exdirector del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU.), donde una madre deprimida expresa que se siente fracasada por no cumplir con sus responsabilidades. En lugar de explorar seriamente su malestar, la terapeuta se limita a corregir sus palabras (“no digas ‘fallé’, es una oportunidad para pasar más tiempo con tus hijas”), le asigna tareas para registrar pensamientos negativos y le propone reencuadrar su autocrítica. Para Zlatkus, esto trata a un adulto como si fuera un niño y prioriza “arreglar” el pensamiento en vez de entender realmente el sufrimiento de la persona. Según el autor, este enfoque típico de la CBT -identificar pensamientos negativos, desafiarlos y reemplazarlos- da la sensación de que el terapeuta está más interesado en aplicar una técnica higiénica y estructurada que en conectar auténticamente con el cliente. Critica que las sesiones sean muy dirigidas, con límites de tiempo, manuales y obsesión por el “progreso medible”, lo que dificulta formar una relación profunda. Muchos clientes sienten que no se les toma en serio, que sus problemas se tratan como algo sencillo de resolver y que el terapeuta los maneja más que los escucha. Zlatkus reconoce que la CBT puede ser útil para algunas personas, especialmente aquellas que no ven claramente la relación entre sus pensamientos, emociones y conductas, pero considera que en general ofrece una versión empobrecida y mecánica de lo que la terapia debería ser. Concluye que los clientes merecen algo mucho más profundo y respetuoso. api.omarshehata.me/substack-…