臨床の「なぜ？」をエビデンスとともに考える。｜頭痛専門医・脳卒中専門医・神経内科専門医｜#mJOHNSNOW｜頭痛を中心に研修医・非専門医にも役立つ臨床Tipsと最新知見を発信。
医療相談不可／ポストは個人的見解
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【片頭痛診療、頭痛日数だけ見ていませんか？】
予防治療で月8日→4日になれば、頭痛日数は50％減った。
でも、その4日間は仕事も家事もできないかもしれない。
逆に、頭痛日数は変わらなくても、軽くなって普通に生活できているかもしれません。
だから、頭痛診療では何日痛かったかだけでは足りません。
私はこんなふうに考えています。
📓頭痛ダイアリー
→ 何日痛んだ？薬を何日使った？薬は効いているか？月経などの誘因は何かあるか？頭痛がなくてもスッキリしない日はあるか？
HIT-6
→ 頭痛は生活にどれくらい影響している？
MIDAS
→ 過去3か月で仕事・家事・余暇を何日失った？
MIBS-4
→ 頭痛がない日にも、片頭痛に生活を縛られていない？
どれか1つだけが正確なのではなく、見ているものが違います。
特に、頭痛ダイアリーは、頻度や急性期治療薬の使用を前向きに把握する土台です。患者報告アウトカム尺度（PROMs）は、そこからは見えにくい患者さん自身の生活への影響を拾ってくれます。
「頭痛が何日減ったか」＋「頭痛がその人の生活にどれだけ支障を与えているか」
両方を見ることが片頭痛治療の評価には大切だと思います。
Alpuente A, Torres-Ferrus M, Caronna E, Pozo-Rosich P. Curr Opin Neurol. 2024;37(3):271-282.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3852…
Angerhöfer C, Fuse Y, Van Langenhove S, et al. J Headache Pain. 2026;27(1):190.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4249…
Thuraiaiyah J, Christensen RH, Al-Khazali HM, Ashina M, Katsarava Z, Ashina H. Eur J Neurol. 2026;33(4):e70542.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4190…
メマンチンが有効だった慢性群発頭痛か〜🤔
New in Cephalalgia Reports!
A 69-year-old man with chronic cluster headache enjoyed a notable reduction in attack frequency with memantine 20 mg twice daily. Off-label use of memantine in cluster headache should be considered in select patients.
journals.sagepub.com/doi/10.…
#migraine #headache #brain #pain #neurology #neuroscience
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個人的に注目は1回当たりの値段です💸
片頭痛の予防療法において、
・隔日投与のナルティーク® → 15錠/月
・毎日投与のアクイプタ® → 30錠/月
この1ヶ月の薬価が全く同じになるよう設定されています。
つまり、アクイプタ®の1錠あたりの薬価はナルティーク®の半額です。
今回、アクイプタ®の急性期治療への適応追加が了承されたことで、
現行薬価のままなら急性期治療1回あたりの薬剤費も半額になる可能性があります🤔
これを機に、抗CGRP治療の恩恵がより多くの患者さんに広まってほしいです😌
2026年10月26日、第一部会にて、アクイプタ錠（アトゲパント）の効能・効果に「片頭痛発作の急性期治療」を追加することについて承認了承されました！
これまでは予防のみでしたが、今後は急性期にも使用できますね😌
passmed.co.jp/di/archives/19…
効能追加されたのに連絡きていない！と思ったけど、使えるのはまだのようですね。
アッヴィのHPにもまだ載っていないみたいですし。
2026年10月26日、第一部会にて、アクイプタ錠（アトゲパント）の効能・効果に「片頭痛発作の急性期治療」を追加することについて承認了承されました！
これまでは予防のみでしたが、今後は急性期にも使用できますね😌
passmed.co.jp/di/archives/19…
【頭痛専門医には何が求められる？】
国際頭痛学会の2026年版コアカリキュラムでは、
頭痛専門医は一般脳神経内科医よりさらに一段深い能力
が求められています。
・非典型・複雑な頭痛の診断
・特殊集団や難治例への治療
・末梢神経ブロックなどの手技
・CGRPだけでなくPACAPや遺伝学を含む病態理解
・多職種連携
そして、個人的に印象に残ったのが、
臨床試験やレジストリ、Real-World Evidenceを理解し評価する力まで含まれていること。
頭痛専門医は、単に疾患や薬に詳しいだけではない。
新しいエビデンスを読み解き、目の前の患者にどう適用するか。
そこまで含めて専門性なのだと思います。
専門医取得をゴールにせず、
自分もこの専門性を磨き続けたいと思います。
Hassan A, et al. Cephalalgia. 2026.
PMID: 42731076
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4273…
脳卒中領域は中国からの文献が多いですね？
Target Trial Emulationを用いた、脳静脈洞血栓症に対するDOAC vs Wfの検討
1年以内の再発が非劣性
日本でよく使われているエドキサバンが少ないのが気になりますが、海外と同じ方向の結果であり、DOACの適応が拡大されればよいですね。
#STROKE: In a multicenter registry of patients with cerebral venous thrombosis, DOACs were noninferior to warfarin for preventing recurrent venous thromboembolism at 1 year. ahajrnls.org/4ivMTnw
@amsterdamumc @AmsNeuroscience @VUamsterdam @UvA_Amsterdam
ALT Graphic abstract in Zhong et al.
直接の関係はないですが、抗凝固療法単独 vs. 抗凝固療法＋アブレーションのRCT（STABLED試験）でも、脳梗塞の既往がある心房細動患者において、抗凝固療法へのカテーテルアブレーション追加による有意なリスク低減効果は証明されませんでしたね。
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にゅ〜ろろぐ🧠｜頭痛専門医｜脳神経内科医🔨 retweeted
【11月特集】
片頭痛特集
〜押さえておきたいMOH対策と
CGRP関連薬剤の活かし方〜
新たな薬剤の登場で大きく変わる
片頭痛診療ーー
MOH対策からCGRP関連薬剤の実践的な活用法まで、
片頭痛診療の押さえておきたいポイントを解説します。
▼特集はこちら
medical-tribune.co.jp/specia…
（記事は順次掲載します）
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#専門研修マスターノート #脳神経内科 #診断と治療社
にゅ〜ろろぐ🧠｜頭痛専門医｜脳神経内科医🔨 retweeted
片頭痛は「ただの頭痛」ではない
増える国内有病者数、推定1,000万人以上に
片頭痛患者は増えつつあり、有病者は国内で1,000万人以上と推定される一方、「ただの頭痛」と捉えられ、社会的にQOLを著しく低下させる脳神経疾患として認識されにくい。慶應義塾大学内科学（神経）専任講師の滝沢翼氏は、そのように片頭痛が誤解される要因として疾患名に症状が付いているためではないかと指摘。適切な治療を受けないと薬剤の使用過多による頭痛（MOH）を引き起こすリスクがあると警鐘を鳴らす。同氏に、見逃されやすい片頭痛の特徴やMOHリスクの回避策、急性期治療と予防療法で有用性を併せ持つカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）受容体拮抗薬ゲパントの使用の意義などについて聞いた。
にゅ〜ろろぐ🧠｜頭痛専門医｜脳神経内科医🔨 retweeted
新薬6剤の時代、片頭痛は「治せる疾患」に
第54回日本頭痛学会大会長・橋本洋一郎氏
第54回日本頭痛学会総会が12月4～5日、熊本城ホールで開かれる。大会長の橋本洋一郎氏（済生会熊本病院脳卒中センター特別顧問）は、脳神経内科医の立場から片頭痛診療にも取り組んできた。カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）関連薬剤など新薬の承認が相次ぎ、片頭痛は治せる脳神経疾患といえるようになった。その一方で、適切な治療に至っていない患者は少なくない。今学会のテーマに込めた思いや見どころ、診療トピックなどを聞いた。
【頭痛を専門にしない脳神経内科医は、どこまで知っておくべき？】
国際頭痛学会が2026年版の頭痛医学コアカリキュラムを公表。
一般脳神経内科医に求められるのは、
・危険な二次性頭痛を見逃さない
・ICHD-3に沿って診断する
・必要な画像・髄液・血液検査を選ぶ
・急性期/予防治療、MOH対策を実践する
・難治例や非典型例を専門医につなぐ
頭痛診療の基本は、
とりあえずMRIでもとりあえず鎮痛薬でもない。
問診→診断→必要な検査→治療→連携までが
1セットです。
Hassan A, et al. Cephalalgia. 2026.
PMID: 42731076
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4273…
発表会での質問が話題ですが、講演会や学会の質疑、特に座長の時に意識していること。
自分が聞きたいことだけでなく、
・聴衆が疑問に思いそうなこと
・実臨床で迷いそうなこと
・講演をもう一段深められること
・演者だからこそ聞けること
を意識しています。
まず、発表の良かった点や学びへの御礼を伝える。
質問は知識を披露するためではなく、演者の良さを引き出して、聴衆の学びを増やすためのもの。
そんな質疑を心がけています。
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透析患者の心房細動、梗塞リスクも出血リスクも高い、抗凝固はDOACも禁忌、ワルファリンも原則禁忌となっていて、日本では使える手札があまりないので、こういうデータからDOACが使えるようになれば良いですよね〜。
🧵透析患者の心房細動、アピキサバンなら脳梗塞も出血も減る？Am J Kidney Dis 2026/10/21
新規心房細動を発症した血液透析患者で、アピキサバン開始はワルファリン開始と比較して、脳梗塞34%、臨床的に重要な出血28%低い発生ハザードと関連
🇯🇵🇺🇸まず知っておきたい日米の違い
日本では、透析患者へのDOAC投与は禁忌
一方、米国ではアピキサバンが
唯一透析患者にも使用可能とされている
アピキサバンは
DOACの中で腎排泄率が最も低く、約27%
FDAの減量基準は
・80歳以上
・体重60kg以下
・血清Cr 1.5mg/dL以上
このうち2項目以上で、5mgから2.5mg 1日2回に減量
と米国添付文書に記載
ただし、透析患者は主要RCTから除外されており、有効性・安全性や最適な投与量には不確実性が残っている
🧱既知
・血液透析患者は心房細動による脳梗塞リスクが高い
・抗凝固療法には出血リスクが伴う
・透析患者を対象としたRCTのエビデンスは限られている
❓未知
・抗凝固療法を開始するなら、アピキサバンとワルファリンのどちらがよいのか？
研究デザイン
Target Trial Emulation (標的試験エミュレーション)
🇺🇸米国
研究期間：2014〜2019年
データ：USRDS
新規心房細動と診断された血液透析患者を対象に、実際の診療データから仮想的なRCTを再現する研究。
PECO
P：新規心房細動と診断された血液透析患者
E：診断後30日以内にアピキサバンを開始
C：診断後30日以内にワルファリンを開始
O：
🔸虚血性脳卒中
🔸臨床的に重要な出血
傾向スコアマッチングで患者背景を調整
🔹患者背景
アピキサバン開始：3,985人
ワルファリン開始：6,426人
👇
マッチング後：各3,978人
CHA₂DS₂-VAScスコア中央値：4点
アピキサバンの投与量
・5mg 1日2回：42.8%
・2.5mg 1日2回：57.2%
2.5mgでの開始が半数以上を占めた。
🔸主な結果 (ITT解析)
アピキサバン vs ワルファリン
・虚血性脳卒中
HR 0.66 (95%CI 0.47–0.94)
・臨床的に重要な出血
HR 0.72 (95%CI 0.63–0.83)
いずれもアピキサバン群で低かった
一方、全死亡には明確な差を認めなかった
🤔ただし、気になる点もある
① 投与量はどうする？
推奨用量に限定した感度分析でも結果は概ね同様だったが、5mgと2.5mgで効果が同じかは不明
別の研究(Xuら、Circulation 2023)では、非透析の重症CKD患者において5mg群は2.5mg群より出血リスクが高かった(HR 1.63)
ただし、この結果を透析患者にそのまま当てはめることはできない。
② 治療をいつまで続ける？
治療継続期間の中央値は
アピキサバン：58日
ワルファリン：93日
最長365日の追跡に対し、実際の服薬期間は短かった
治療中止が患者の予後と関連する場合、As-treated解析では選択バイアスが生じる可能性もある
💡臨床的含意
・今回の研究は、血液透析患者で抗凝固療法を開始する場合、ワルファリンよりアピキサバンを選択する根拠の一つになるかも
・ただし、観察研究であり、残余交絡は否定できない
また、抗凝固薬を使うかどうかではなく、どちらを開始するかの比較である
ATTとATEの違いも勉強になった
そして、日本では透析患者へのDOAC投与は禁忌であり、今回の結果をそのまま国内の処方に適用することはできない
今後、日本でもDOACが進行したCKD患者さんでも使えるようになるのだろうか🤔
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【群発頭痛＝痛くて歩き回るだけでよい？】
群発頭痛では発作中の「落ち着きのなさ」が有名です。
では、
暗い部屋でじっとしている→片頭痛
歩き回る→群発頭痛
と安易に考えてよいのでしょうか？
群発頭痛318例を調べた研究では、
75%に落ち着きのなさを認めました。
興味深いのは、落ち着きのなさが単独で存在するというより、
・羞明
・発汗
・眼瞼下垂
などを伴う、“症候の多い表現型”と
関連していたことです。
一方、この研究には片頭痛の対照群がありません。
つまり、落ち着きのなさが片頭痛との鑑別に
どれくらい有用かはこの研究からは分かりません。
日本からも以前、
じっとしていられない感覚があっても、
実際には動き回らない患者がいることが
報告されています。
問診では、
「痛いとき歩き回りますか？」だけではなく、
「じっとしているのがつらい、動きたい感じはありますか？」
まで聞いた方がよさそうです。
群発頭痛の診断は、
一つの症状で決めるのではなく、
発作時間、周期性、頭部自律神経症状などを含めた
“全体像”で考え、ICHD-3の診断基準と照らし合わせる
のが重要だと思います。
Hacılar E, et al. Front Neurol. 2026.
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4289…
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その続報ともいえるレビューが日本から出ていました。
2005〜2025年の69研究を検討し、
・診療の質、医学知識、標準診療の遵守で
負の関連があったとのこと
ただし、患者アウトカムとの関連は一貫していません。
経験を積めば自然と診療の質も上がるとは、やはり単純ではなさそうです。経験年数よりも経験しながら知識をアップデートし続けること。
自戒を込めて、こちらもそっと置いておきます。
Shimada M, et al. J Gen Intern Med. 2026. PMID: 42098578
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4209…
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